— Dr Martin Bachmann, Office AI NE

L’assurance-invalidité (comme déjà indiqué au chapitre Assécurologie) est une institution reposant sur la LAI et appartenant au 1er pilier (couverture du minimum vital).

Elle vise à

• prévenir, réduire ou éliminer l’invalidité, grâce à des mesures appropriées, simples et adéquates;
• compenser les effets économiques permanents de l’invalidité en couvrant les besoins vitaux dans une mesure appropriée;
• aider les assurés concernés à mener une vie autonome et responsable.

Est généralement assurée toute personne résidant et/ou travaillant en Suisse.

L’invalidité est une notion juridique reposant sur des considérations médicales et économiques et qui définit une incapacité de gain totale ou partielle, présumée de longue durée ou définitive.

Incapacité de travail n'est pas synonyme d'incapacité de gain

Une incapacité de travail (IT) existe lorsqu'une personne assurée ne peut plus exercer son métier ou accomplir ses travaux habituels en raison d'une atteinte à la santé. Le degré d'incapacité de travail est déterminé par le médecin.

En revanche, l'incapacité de gain résulte de l'impossibilité durable ou définitive pour la personne assurée d'exercer une activité lucrative sur l'ensemble du marché du travail à la suite d'une atteinte à la santé. Le degré d'invalidité est déterminé par l'Office AI d'après l'incapacité de gain et/ou l'empêchement ménager.

Prestations de l'AI :

• mesures médicales et médicopédagogiques (soins, orthophonie, scolarité spéciale pour les cas d’infirmités congénitales et pour les assurés jusqu’à l’âge de 20 ans)
• mesures professionnelles (lors d’IT ou quand une atteinte à la santé a interféré avec la formation)

En particulier (avec ou sans indemnités journalières selon les cas) :

• mesures d’intervention précoce
• mesures de réinsertion préparant à la réadaptation professionnelle
• orientation professionnelle (stages)
• formation professionnelle initiale
• reclassement
• aide au placement
• allocation pour impotence (perte de l'autonomie) et contribution d'assistance
• moyens auxiliaires (AI/AVS) (chaussures orthopédiques, audioprothèses, lit électrique, etc.)

Versement d'une rente: Dès le 01.01.2022 un système de rente linéaire succède à l'ancien système pour

• encourager financièrement la reprise d'une activité ou l'augmentation du taux d'activité
• soutenir les personnes atteintes de troubles psychiques pour leur permettre de participer au marché du travail
• faire mieux correspondre la quotité de la rente au taux d'invalidité

Pour un taux d'invalidité

• égal ou supérieur à 70%, l'assuré a droit à une rente entière
• compris entre 50 et 69%, la quotité de la rente correspond au taux d'invalidité
• compris entre 40 et 49% s'échelonne par incrément de 2.5% entre une rente de 25% pour invalidité de 40% à 47.5% pour invalidité de 49%

  1. --> min. 1185.- max. 2370.- MAIS déclenche les prestations du 2ème pilier 

Rapports médicaux :

Le médecin est sollicité par l’envoi de rapports à remplir, différents selon le type de prestation auquel prétend son patient. Le plus souvent, il s’agit des rapports initiaux et rapports intermédiaires concernant le droit à des mesures professionnelles ou au versement d'une rente, ainsi que la révision de ce droit.

Il est attendu du médecin traitant que ses appréciations soient crédibles et qu'il rapporte les faits et observations qui fondent ses appréciations. Il n'est pas attendu que celles-ci soient dénuées de toute subjectivité (propre à son investissement affectif dans la relation avec son patient et au postulat de sincérité sur laquelle elle se fonde).

Dans certains cas, les appréciations du médecin traitant peuvent ne pas être suivies:

• lorsqu'elles se fondent sur des restrictions dont l’origine est clairement étrangère à l’AI (considérations socio-culturelles, niveau de formation, longue inactivité etc.);
• lorsqu'elles divergent de l’appréciation d’un autre médecin impliqué dans le traitement de l’assuré ou l’ayant examiné à titre d’expert mandaté;
• lorsqu'elles n’emportent pas la conviction du médecin du service médical de l’AI (étant précisé que les appréciations d'un médecin n'ayant pas examiné l'assuré et ne disposant pas d'un titre de spécialiste dans la discipline médicale concernée ne sauraient se substituer à celles du médecin traitant).

Il n’y a pas de bonne ou mauvaise stratégie à adopter dans la rédaction d’un rapport AI. Le but de l’instruction médicale d’une demande est l’établissement de la vérité, seule garante de l’égalité de traitement des assurés AI.

A noter qu'il est possible d'envoyer un rapport libre au lieu du formulaire. Dans tous les cas, il faut mentionner les éléments suivants :

• Dates de début de prise en charge et de la dernière consultation
• Spécialités pharmaceutiques prescrites et leur posologie
• Evaluation de la capacité de travail résiduelle exigible dans une activité adaptée (soit définie par les limitations fonctionnelles que vous retenez)
• Distinction de l'activité adaptée (se déroulant dans l’économie) et de l'activité occupationnelle (telle qu’en atelier protégé, par exemple)
• En cas d'activité exercée à temps partiel, précision si les IT s'entendent sur un 100% ou le taux contractuel
• Spécification de la capacité de travail en taux d’activité et rendement (on peut, p. ex., être capable de travailler à 60% avec rendement complet ou au contraire rendement diminué)

Il est important que le médecin

• mentionne s'il ne peut pas ou ne veut pas se prononcer sur une question ou une autre;
• avertisse l’Office AI de tout retard attendu à l’établissement du rapport (permet la suspension des rappels) ou, le cas échéant, pourquoi il ne juge pas pertinent de remplir le formulaire;
• respecte les dispositions tarifaires et, le cas échéant, justifie l'usage des positions Tarmed éventuellement nécessaires en sus de celles normalement prévues pour indemniser le temps consacré (l'Office AI doit veiller à l'égalité de traitement entre médecins).

Détection précoce : Le médecin peut signaler une situation par l’envoi d’un formulaire de détection précoce, étant précisé que toute demande de prestation ne sera prise en considération qu’à réception d’un document (au besoin une simple lettre) portant obligatoirement la signature du patient.

Précisions à l'intention des médecins traitants : Depuis juin 2015, la jurisprudence du TF ne fait plus un cas particulier des atteintes à la santé sans substrat anatomique identifié (troubles somatoformes et apparentés, en particulier) mais préconise, comme pour toute autre atteinte, une appréciation fondée sur des indicateurs principalement orientés sur

• l’examen de la cohérence du tableau clinique
• la mise en balance de la gravité de l’atteinte avec les ressources disponibles
• l’examen des répercussions de l’atteinte à la santé sur les domaines de la vie autres que professionnels.

Depuis août 2019, il en va de même pour les syndromes de dépendance.

Vos interlocuteurs pour toute question liée à l'AI

Questions d’ordre médical dès le 01.01.2023
Dr Martin Bachmann
Responsable équipe médicale OAINE
032 910 71 55 martin.bachmann@smrsr.oai.ch

Questions d’ordre administratif
Pasquale Ferraro
Chef du secteur Réadaptation et rente
032 910 71 29 pasquale.ferraro@ne.oai.ch

Vos collègues du service médical et les collaborateurs de l’OAINE vous remercient pour votre concours indispensable.