Comment l’AROSS peut-elle agir en soutien aux médecins de famille ?

L’AROSS (Association Réseau Orientation Santé Social) vient en soutien aussi bien à votre patientèle âgée de plus de 65 ans, qu’à vous-même. En offrant au réseau primaire un prolongement de l’évaluation gériatrique globale, elle le soulage de nombreuses tâches inhérentes à la fragilité gériatrique et à la gestion de cas complexe. Ainsi, vous pouvez à nouveau vous concentrer sur la prise en charge médicale, qui est votre domaine de compétence.

Dans un monde de la santé très minuté, ce soutien gratuit est également apprécié par les bénéficiaires. Prenant en compte l’ensemble de leur environnement de vie et s’appuyant sur une solide connaissance des aides disponibles dans le canton, l’AROSS leur apporte des propositions concrètes. Et ce, tant du point de vue opérationnel, que social, financier ou administratif. Cette intervention permet souvent de retarder l’entrée en dépendance, mais également de soulager les patient·e·s de leurs craintes, de renforcer leur autonomie, d’anticiper leurs besoins et de faciliter l’accès aux soins.

Les missions de l’AROSS :

• Informer vos patient·e·s, leurs proches et vous informer sur les prestations et prestataires du domaine socio-sanitaire du canton de Neuchâtel. N’hésitez pas à consulter le catalogue de prestations présent sur notre site internet aross.ch/prestations.
• Orienter votre patient·e lors d’un entretien d’évaluation multidimensionnel réalisé à son domicile par un coordinateur ou une coordinatrice de l’AROSS. Cet entretien d’orientation centré sur les besoins de votre patient·e a pour objectif de proposer des recommandations de prise en charge s’agissant de son lieu de vie ou du recours à des prestations. Ces propositions prennent en compte son projet de vie, ses besoins, son contexte ainsi que ses ressources environnementales, sociales et financières.
• Accompagner la personne âgée et son·sa proche aidant·e afin de les soutenir et les conseiller selon l’évolution de leur situation. Favoriser l’information tout au long du processus afin de faciliter les choix de la ou du bénéficiaire ou de ses proches.

Concrètement sur le terrain

L’AROSS a une vision à 360° sur les prestations et prestataires offrant des solutions d’aide et de soutien dans différents domaines, ce qui lui permet d’informer et d’orienter vers les prestations les plus adaptées au bon moment. Grace aux entretiens d’orientation la coordinatrice ou le coordinateur de l’AROSS propose des options de soutien (aide aux activités de la vie quotidienne, aide administrative, aide aux achats ou aux repas, solutions de répit, etc.), explique comment y recourir, à quel coût et les possibilités de prise en charge financière. A minima les bilans suivants sont réalisés :

• Anamnèse bio-psycho-sociale : environnement, problématiques sociales et financières ;
• Indépendance fonctionnelle : Bilan des actes et des activités de la vie quotidienne, profilage Balance of care (BoC), Katz et Lawton, etc. ;
• Dépistage de fragilité : Grille SEGA aross.ch/pro;
• Epuisement, besoins et ressources des proches aidants par exemple mini Zarit ou Zarit, aross.ch/pro

Selon le besoin et en fonction de la situation, d’autres tests peuvent être effectués.

L’orientation vers le lit d’accueil et d’urgence sociale : deux EMS, La Résidence au Locle et Les Charmettes à Neuchâtel mettent à disposition chacun un lit afin d‘accueillir des personnes âgées en situation d’urgence sociale telles qu’un incendie de leur logement, l’hospitalisation d’un·e proche aidant·e, etc. L’état de santé des personnes doit être stable et sans risque de décompensation physique ou psychique, un certificat médical nécessite de l’attester avant l’admission. La durée de séjour est limitée à 5 jours ouvrables. Durant cet intervalle, l’AROSS rencontre la personne et recherche une solution pérenne correspondant à ses besoins. En semaine, jusqu’à 17h30, la demande est soumise à l’AROSS qui organise l’admission. Durant les week-ends et les jours fériés, la demande peut être adressée directement à l’EMS.

L’orientation vers les foyers de jours : nombre de foyers de jours avec la mission gériatrique ou psychogériatrique ont été créés ces dernières années. Les prestations visent à pallier aux difficultés fonctionnelles et/ou cognitives en renforçant l'autonomie de la personne accueillie. L'objectif est également d'apporter un moment de répit aux proches aidant·e·s.

L’orientation vers les EMS de court séjour : trois EMS ou unités spécifiquement dédiées disposent de cette mission. L’hébergement est limité dans le temps selon les objectifs du séjour et les prestations visent à renforcer l’autonomie de la personne afin de favoriser un retour à leur domicile dans les meilleurs conditions et délais. Ce type d’hébergement s’adresse à la personne âgée à domicile qui nécessite des soins après un séjour hospitalier, un accueil immédiat suite à un événement brusque ou dont le·la proche aidant·e a besoin d’un temps de répit.

L’orientation vers les EMS de long séjour : La majorité des EMS dispose de la mission gériatrique, certains EMS ou unités ont des missions spécifiques, telles que la psychogériatrie, la psychogériatrie spécialisée ou la psychiatrie de l’âge avancé. Afin d’orienter la personne dans l’institution la mieux adaptée à ses besoins, un entretien d’orientation avec l’AROSS est obligatoire préalablement à l’admission. Cet entretien permet, en outre, d’apporter des informations sur les différentes missions des EMS, le coût et le financement du séjour et permet également de proposer des alternatives de lieux de vie, telles que les appartements avec encadrement, la pension ou des prestations de soutien à domicile.

Entretien d’orientation avant une hospitalisation programmée :

L’AROSS se tient à votre disposition dans les cas où une personne que vous identifiez fragile nécessite une intervention et/ou une hospitalisation. Il s’agit, en amont de cet évènement, de réaliser un entretien d’orientation afin de proposer des actions ou des orientations avant ou après la prise en charge hospitalière et d’anticiper le projet de sortie.

Evaluation gériatrique dans la communauté : aross.ch/pro

Il s’agit ici de prévenir et retarder l’apparition de dépendances. Cet entretien d’orientation s’accompagne de tests de dépistage spécifiques et les propositions mettent l’accent sur les mesures préventives. Le suivi se réalise sur le long terme.

Tests réalisés :

• Anamnèse bio-psycho-sociale : environnement, problématiques sociales et financières ;
• Indépendance fonctionnelle : Bilan des actes et des activités de la vie quotidienne, profilage Balance of Care (BoC), Katz et Lawton, etc. ;
• Dépistage de fragilité : Grille SEGA ;
• Cognition (sauf si un diagnostic de démence est déjà posé) : par exemple, Mini Cog ;
• Mobilité et équilibre : par exemple, évaluation peur de tomber, talking walking, etc. ;
• Thymie : par exemple mini GDS, GDS, etc. ;
• Dépistage nutritionnel : par exemple Mini MNA ou MNA, etc. ;
• Polymédication ;
• Dépistage de trouble de comportement et d'anxiété : par exemple NPI, etc. ;
• Risque de maltraitance ;
• Epuisement, besoins et ressources des proches aidants : par exemple mini Zarit ou Zarit.

La gestion de cas complexe : aross.ch/pro

L’évolution démographique, des personnes âgées atteintes de pathologies multiples, ayant recours parfois à des nombreux intervenants (infirmières et infirmiers à domicile, médecins spécialistes, ergothérapeutes, physiothérapeutes, etc.) engendrent un suivi médical complexe. La survenue de problèmes connexes (psychosociaux, financiers, éloignement, épuisement ou absence des proches aidant∙e∙s, apparition de troubles neurocognitifs, etc.) rend l’équilibre précaire pour la personne âgée à domicile. Les médecins gèrent cette complexité et restent le pivot de la prise en charge. Cependant, l’AROSS peut vous aider dans la prise en charge globale de ces personnes. La gestion de cas complexe est un processus collaboratif qui permet un suivi plus intense et adapté à la situation de la personne à un moment donné. Dans ce cadre, l’AROSS assure l’interface entre tous les acteurs concernés pour garantir l'organisation, la continuité et la coordination de l'accompagnement en interdisciplinarité.

L’AROSS garantit la gratuité des prestations qu’elle fournit et sa neutralité. Elle intervient pour autant que la personne âgée ou son∙sa représentant·e légal^∙e ait donné son accord et réalise la traçabilité du consentement au partage de l’information.

L’AROSS émet des propositions qu’elle vous soumet ainsi qu’aux bénéficiaires, ses proches et aux acteur·trice·s du réseau socio-sanitaire.

Importance de l’anticipation pour la qualité de la trajectoire

Détecter les personnes âgées en situation fragile ou complexe et anticiper leur trajectoire paraissent des enjeux essentiels dans le contexte du vieillissement de la population. Comme acteurs pivot du domaine socio-sanitaire, les médecins jouent un rôle capital, ils accompagnent et encouragent leurs patient·e·s à exercer un rôle d’acteur·trice·s dans leur projet de vie de manière libre et éclairée afin d’agir le plus en amont possible dans leur parcours de vie.

Pour agir dès l’apparition de fragilités et être en mesure d’identifier des situations complexes, de les évaluer, l’AROSS a besoin de travailler en collaboration avec vous et ses différents partenaires.

Aussi, n’hésitez pas à nous contacter chaque fois que cela vous paraît justifié et au plus tôt dans la trajectoire de vie de vos patient∙e∙s âgé∙e∙s fragiles.